Главная » 2009 » Апрель » 20 » Система обязательного медицинского страхования - для застрахованных
Система обязательного медицинского страхования - для застрахованных
14:18
Уже более 15 лет на территории России действует система обязательного медицинского страхования (ОМС), документальным свидетельством которой для каждого гражданина является медицинский полис обязательного страхования граждан, или полис ОМС. Стаж уже значительный, но до сих пор многие из нас не в полной мере ориентируется в вопросах платных и бесплатных медицинских услуг, в особенностях и преимуществах того, что система ОМС предоставляет каждому гражданину. С введением системы ОМС появились новые для российского гражданина взаимоотношения и понятия. На основных из них хотелось бы обратить особое внимание наших читателей. В России главным нормативным актом, регулирующим медицинское страхование, является Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28 июня 1991 г. Согласно данному закону ОМС обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программ ОМС. Что это значит? Все граждане РФ, не зависимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода и размера отчислений на ОМС имеют равные права на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в государственную программу ОМС. Программа ОМС включает в себя виды медицинской помощи, перечень медицинских учреждений, в которых она оказывается и многие другие важные вопросы, которые необходимо знать каждому, поэтому мы рассмотрим этот вопрос в нашей следующей публикации более подробно. Главный участник системы ОМС – это застрахованный гражданин. Если вы работаете, застраховать вас по ОМС и выдать полис должен ваш работодатель. Работодатель ежемесячно с общего фонда оплаты труда производит определенные законодательством налоговые выплаты, часть которых идет в систему ОМС. Для большинства работодателей – это 3,1 процента в составе Единого социального налога. Ваше учреждение, предприятие, организация является по закону страхователем своих работников и обязано заключить договор ОМС с одной из страховых медицинских организаций, ведущей деятельность по ОМС. Если вы не работаете, это орган исполнительной власти вашего региона, который заключает договор со страховой медицинской организацией, выигравшей конкурс на право осуществления ОМС неработающего населения. Орган исполнительной власти платит из средств бюджета страховые взносы на каждого застрахованного неработающего гражданина. Итак, у вас на руках полис ОМС, и не имеет значения – работаете вы или нет, на условиях оказания медицинской помощи по полису ОМС это никак не отражается. Как уже стало понятно, основные источники финансовых средств ОМС – это средства налоговых отчислений и страховые взносы на неработающее население. Аккумулируются финансовые средства ОМС в некоммерческих финансово-кредитных учреждениях - федеральном фонде ОМС и территориальном фонде ОМС. Территориальные фонды ОМС созданы во всех субъектах РФ, именно они отвечают за реализацию государственной политики по ОМС на уровне вашего региона, за выравнивание финансовых условий деятельности в системе ОМС и многое другое. Из территориальных фондов ОМС финансовые средства передаются по договору в страховые медицинские организации (СМО). Объем передаваемых СМО средств зависит от общего количества и половозрастной структуры застрахованных граждан. Средства ОМС передаются на принципах доверительного управления, фактически они находятся в государственной собственности, и могут быть использованы СМО по строго определенным направлениям, основное из которых – оплата медицинской помощи по программе ОМС. Страховые медицинские организации – это юридические лица, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право проведения ОМС. Именно со страховой медицинской организацией (страховщиком) заключают договоры ОМС в пользу застрахованных работающих и неработающих граждан. Страховщик выдает полисы ОМС, причем работающие граждане получают их, как правило, непосредственно у работодателя, а неработающие должны самостоятельно получить данный документ в представительстве страховщика. Страховщик отвечает за организацию и оплату медицинской помощи, оказанной по программе ОМС, защищает их права и законные интересы при ее получении. Помните, страховщик – ваш первый помощник при возникновении проблем и спорных вопросов, связанных с получением медицинской помощи в системе ОМС. К нему вы можете обращаться за консультацией, правовой поддержкой, профессиональной помощью для урегулирования конфликта с медицинским учреждением или врачом. Полученные из территориального фонда ОМС финансовые средства страховщик направляет на оплату медицинской помощи в медицинские учреждения согласно выставленных ими счетов. При этом страховщик обязательно проводит экспертный контроль оказанной медицинской помощи – смотрит обоснованность объемов медицинских услуг, предъявленных к оплате, контролирует качество оказанной медицинской помощи. Данная работа проводится как планово, так и внепланово, например, при поступлении жалобы застрахованного на качество оказанной ему медицинской помощи в конкретном медицинском учреждении. Еще один участник системы ОМС – медицинские учреждения. С перечнем медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, вы можете ознакомиться в своей страховой компании. Данный перечень на территории субъекта РФ разрабатывается и утверждается ежегодно. Медицинская помощь, оказанная в медицинских учреждениях по программе ОМС, для застрахованных граждан должна предоставляться на бесплатной основе. Медицинское учреждение получает оплату за оказанную медицинскую помощь от той медицинской организации, в которой застрахован пролеченный гражданин. Оплата производится на основании заключенных договоров между страховщиком и медицинским учреждением. В рамках нашей публикации мы рассмотрели лишь общие вопросы обязательного медицинского страхования. Для использования каждым гражданином преимуществ системы ОМС, необходимо понимание того, какие права мы имеем, как их отстоять, кто должен помочь нам в этом и на основании каких документов. Одному из самых важных документов – программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи будет посвящена тема нашей следующей публикации По данным территориального фонда ОМС на конец 2007- начало 2008гг. в системе ОМС в РФ работали 87 территориальных фондов ОМС, 120 страховых медицинских организаций, 262 филиала страховых медицинских организаций, 8115 медицинских учреждений. Страхование населения осуществлялось 8 000 620 страхователями, из них 87 – это органы исполнительной власти регионов.
Категория: Все новости |
Просмотров: 1694 |
Добавил: Людмила
| Рейтинг: 0.0/0 |
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи. [ Регистрация | Вход ]
