О новом законе и других вопросах, касающихся обязательного медицинского страхования, вы узнаете из интервью с представителем ЗАО «Капитал. Медицинское страхование Е. В. Усольцевой. -Елена Владимировна, 1 января 2011 года вступил в действие новый закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Какие основные изменения, непосредственно касающиеся граждан, связаны с действием этого нового закона? -Новый закон действительно меняет ранее сложившуюся систему и предоставляет гражданину право на выбор и замену страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность по обязательному медицинскому страхованию, выбор и замену медицинского учреждения и врача. Новым законом вводятся в действие полисы обязательного медицинского страхования единого образца, и меняется порядок выдачи полисов. Для граждан именно эти нормы закона являются наиболее существенными. -Большинство граждан интересует вопрос: будут ли действовать полисы обязательного медицинского страхования, полученные до принятия закона, или их необходимо срочно менять на новые? -В настоящее время это действительно, наиболее острый вопрос. Необходимо всех граждан успокоить! Отдельной статьей закона предусмотрено, что полисы, выданные гражданам до вступления закона в действие, т.е. до 1 января 2011 года, продолжают оставаться действующими и с 1 января 2011 г до момента замены их на полисы единого образца. Поэтому беспокоиться по этому поводу не стоит. В любом медицинском учреждении, работающем в системе ОМС, по этим полисам вам, дорогие сограждане, должны оказывать бесплатную медицинскую помощь. Поэтому волноваться, создавать ажиотаж, срочно искать или бежать в страховую компанию для замены полисов нет никакой необходимости! Тем более, что полисы нового единого образца начнут выдавать только с мая 2011 года, поэтому получить такой полис сейчас невозможно. -Тем не менее, сейчас нередки случаи, когда работники медицинских учреждений, видя, что срок окончания действия полиса указан как 31.12.2010 г настойчиво заставляют граждан обращаться в страховые компании за продлением действия полиса или получением нового полиса и отказывают в оказании медицинской помощи. Что в таких ситуациях следует делать гражданам? -В таких ситуациях может быть несколько вариантов решений. Первое. При получении медицинских, как и любых других услуг, надо более активно использовать элементы самозащиты, т.е. необходимо уметь защищать свои права самостоятельно. Попробуйте вежливо, но уверенно ответить, что медицинский работник не прав, что новым законом предусмотрено: все полисы продолжают оставаться действующими и, заставляя продлевать или менять полис, медработник не только нарушает федеральный закон, но и Конституцию Российской Федерации, которая предусматривает четкое и полное исполнение федеральных законов. Иногда таких простых слов бывает вполне достаточно, чтобы прекратить любые неправомерные действия. Второе. Чаще всего граждан направляют на замену полиса или его продление работники регистратуры, которые в чем-то не разобрались, или не получили необходимой информации. Руководители медицинского учреждения должны были донести необходимую информацию до всех работников поликлиники или больницы. Но всегда находится какое-то количество работников, которые или не присутствовали на собраниях в тот момент, когда такая информация доводилась, или невнимательно ее слушали, или же кто-то отсутствовал. Поэтому если Вам отказывают в записи к врачу и направляют на продление или замену полиса, обратитесь к кому-то из руководства медицинского учреждения: главному врачу, его заместителю, заведующему отделением для разрешения данной проблемы. Третий, а для кого-то, возможно, самый приемлемый вариант решения. На полисах старого образца, которые сейчас находятся на руках у граждан указано наименование страховой компании, которая этот полис выдала и ее контактный телефон. Позвоните в страховую компанию по указанному номеру, и обозначьте возникшую проблему. Работники страховой компании обязаны ее оперативно разрешить. По тому, насколько эффективно и быстро компания предпринимает необходимые действия по вашему обращению, Вы сможете объективно оценить ее работу по защите ваших прав и соблюдению ваших интересов. -А может ли быть ситуация, когда уже сейчас в период до 1 мая 2011 года надо поменять или получить полис ОМС? -Такие ситуации, конечно, могут быть, но их немного. Обращаться в страховую компанию за получением полиса ОМС с 01 января 2011 года необходимо в следующих исключительных случаях: - необходимость получения полиса ОМС впервые, например, для родившегося ребенка; - изменение ФИО, адреса места жительства. Эти данные указываются на полисе ОМС старого образца, а по новому закону при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи, гражданин должен предъявить полис обязательного медицинского страхования. И если данные, указанные в полисе не будут совпадать с данными, указанными в паспорте, такой полис может быть признан недействительным. - необходимость замены полиса ОМС из-за ветхости и дальнейшей непригодности его использования; - потеря полиса ОМС или его отсутствие по каким-то другим причинам. Еще одна причина, это те случаи, когда у Вас находится на руках полис старого образца, срок действия которого истек до 31.12 2010, например, срок действия полиса указан 01.12.2010 г., т.е. фактически на конец 2010 г такой полис уже был недействительным. -Раньше до вступления в действие закона приходилось менять медицинские страховые полисы каждый раз, когда гражданин менял место работы, или у гражданина менялась социальная категория. Например, временно безработный или пенсионер, имевшие полис неработающего гражданина, обязаны был его сдать и получить новый полис, если устраивались на работу. А работники, попавшие под сокращение или уволившиеся по собственному желанию, обязаны были сдать полис работающего гражданина и получить новый полис как неработающие граждане. А сейчас нужно ли менять полис в подобных ситуациях? -Нет, теперь менять полис в таких ситуациях не надо. Замена полисов при смене места работы или изменении категории раньше была обусловлена тем, что полисы ОМС выдавались только на основании договоров обязательного медицинского страхования, которые страховые компании заключали со страхователями. Страхователи - это те, кто платит страховые взносы на обязательное медицинское страхование граждан. Для работающих граждан страхователями являются работодатели, для неработающих - органы исполнительной власти региона. Каждый раз при смене страхователя и смене договора ОМС приходилось менять и полис ОМС. Новым законом наличие в системе ОМС договоров не предусмотрено. Поэтому теперь при изменении наименования страхователя необходимости менять полис не возникает. Более того, в полисах единого образца, которые будут выдаваться с мая 2011 никаких данных о месте работы, категории гражданина указываться не будут. Эти данные могут не указываться и на полисах старого образца, которые будут выдаваться гражданам с 1 января по 1 мая 2011 г. -Если на полисе не будет указываться место работы, то как будет оформляться больничный лист? Ведь сейчас, как правило, наименование места работы, вносится в больничный лист на основании данных полиса ОМС? -Такая практика, действительно, существовала во многих субъектах РФ, но она не может считаться законной. Порядок выдачи медицинскими организациями листков временной нетрудоспособности утвержден отдельным Приказом Минздравсоцразвития РФ. В этом порядке содержится норма, что выдача листков нетрудоспособности осуществляется при предъявлении паспорта или документа, его заменяющего. Предъявлять полис ОМС для получения больничного листа не требуется. Поэтому место работы гражданина в больничном листе должно указываться со слов гражданина. Сейчас нередки случаи, когда гражданин работает у нескольких работодателей, поэтому он имеет право получить несколько листков нетрудоспособности по каждому месту работы. И каждое такое место работы указывается с его слов. Именно в интересах гражданина указать без ошибок наименование организации, в которой он работает. В противном случае такой больничный лист у него на работе не примут, и придется повторно обращаться в медицинское учреждение для его исправления. -Вернемся все-таки к вопросу получения полисов до 1 мая 2011 года. Если возникает необходимость в получении полиса, что конкретно должен предпринять гражданин? Изменился ли порядок получения полиса? -Законом предусмотрено, что до 1 мая 2011 года выдача полисов обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с нормативными правовыми актами, регулирующими выдачу полисов обязательного медицинского страхования и действующими до дня вступления в силу настоящего федерального закона. Поэтому сам порядок выдачи полисов до 1 мая 2011 года существенно не изменяется. Однако, законом предусмотрено право выбора гражданином страховой медицинской организации. Фактически действия по выбору страховой медицинской организации выдаче полиса ОМС - это два разных действия, регулируемые разными статьями закона, которые иногда могут совпадать, т.е. следовать последовательно одно за другим. Если необходимость получения полиса ОМС или его переоформления возникает впервые после вступления в действие закона, то застрахованное лицо в связи с предоставленным законом правом выбора страховой организации сначала решает вопрос о том, в какую страховую медицинскую организацию обратиться. Таким образом, первое действие, которое совершает застрахованное лицо, это выбор страховой медицинской организации. Выбрав страховую компанию, он обращается в эту страховую компанию и подтверждает свой выбор именно этой компании написанием заявления о выборе установленной формы. А затем уже на основании этого заявления страховая компания выдает ему полис. Таким образом, основное отличие в получении полиса в настоящее время заключается в том, что для его получения сначала надо написать заявление о выборе СМО. Без такого заявления вы не можете и получить полис ОМС. Второе отличие заключается в том, что существенно меньше стал пакет документов, которые гражданин должен предъявить в СМО для получения полиса. Если раньше требовалось предоставить не только паспорт, но и другие документы, которыми подтверждались различные категории граждан (пенсионное удостоверение, студенческий билет, справка из Центров занятости для временно неработающего трудоспособного возраста, и др.), то теперь для получения полиса достаточно паспорта, в котором имеется отметка о месте вашего проживания и дате регистрации по месту проживания и обязательным является предоставление данных страхового номера индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде ОМС. -Если гражданин обращается в страховую медицинскую организацию за получением полиса сейчас, т. е. до 1 мая, на какой срок действия этот полис будет ему выдаваться? -Срок действия полисов ОМС, выданных в период с 01.01.2011 до 01.05.2011, устанавливается до 31.12.2013. По закону со временем полис обязательного медицинского страхования будет обеспечиваться федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте гражданина Российской Федерации. Выдача этих универсальных электронных карт будет осуществляться на основании другого федерального Закона от 27 июля 2010 года №210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг". Срок выдачи гражданам универсальных электронных карт в соответствии этим федеральным законом установлен с 1 января 2014 года. С выдачей электронных карт полисы старого образца прекратят свое действие. -Означает ли это, что получать полисы единого образца, которые начнут выдавать 1 мая 2011 года вообще нет смысла? -Нет, смысл в получении полисов единого образца, конечно, есть. Во-первых, полис единого образца будут выдаваться с бессрочным сроком действия, они будут продолжать действовать одновременно с действием универсальных электронных карт. Те. гражданин, имея на руках и полис единого образца и универсальную электронную карту (с 2014 г ), может обращаться за получением медицинской помощи, предъявляя или тот, или иной документ. Полисы единого образца будут изготавливаться на федеральном уровне, они будут именными, с высокими параметрами защиты от подделок и внесения в них изменений /искажений/ графических элементов и персональных данных застрахованного лица, размещенных на нем. Менять такие полисы при изменении места жительства, работы, при смене страховой медицинской организации не будет необходимости. Менять, а правильнее сказать переоформить полис придется, только если у Вас изменились фамилия, имя, отчество, т.е. те данные, которые будут на полисе указаны, или если полис механически повредился. Но, такие ситуации, как правило, случаются не так уж часто в жизни. А если полис единого образца Вы получите в виде пластиковой карты, то его прочность существенно увеличиться. И, конечно, получение медицинской помощи по полисам единого образца должно быть безпроблемным не только на территории вашего постоянного места жительства, но и за ее пределами. В этом несомненное преимущество и удобство полисов единого образца. Но никакой спешки в получении полиса единого образца быть не должно. Выдача полисов единого образца будет осуществляться на плановой основе в течение нескольких лет. Поэтому при желании каждый успеет его получить. -Если гражданин обратился в страховую организацию за получением полиса до 1 мая 2011 года и при этом написал заявление о выборе СМО, может ли он в этом же году на основании собственного желания получить полис ОМС единого образца после 1 мая 2011? -Получить полис ОМС единого образца застрахованное лицо может, но только в той СМО, которую выбрал при получении полиса ОМС до 1 мая 2011 г, за исключением исключительных случаев смены места жительства или прекращения функционирования той СМО, которую он выбрал до 1 мая 2011 г. По закону право выбора (замены) страховой медицинской организации у гражданина имеется только 1 раз в год. Поэтому поменять ее в этом же году он уже не сможет. -А в чем принципиальная разница между выбором и заменой страховой медицинской организации? -Разница в очередности и последовательности действий. С введением в действие закона с 01.01.2011 г застрахованным лицам предоставляется право на выбор (замену) страховой медицинской организации. Для того, чтобы заменить страховую медицинскую организацию необходимо предварительно совершить официальное юридическое действие по ее выбору. Следовательно, если застрахованное лицо с момента введения в действие закона подает заявление в СМО первый раз - это заявление о выборе СМО, все последующие заявления - заявление о замене. -Законом предусмотрено право застрахованного лица на замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября. Если заявление о замене СМО написано в середине календарного года (например, 7 июля), с какой даты в следующем календарном году застрахованное лицо имеет право в очередной раз заменить СМО: с 1 января следующего календарного года или не ранее 7 июля следующего календарного года? -Поскольку право на замену СМО устанавливается на календарный год, т.е. очередное право на замену СМО наступает с наступлением очередного календарного года (с 1 января), независимо от даты написания заявления о выборе СМО в прошлом календарном году. -А почему подать заявление о выборе или замене СМО можно только до 1 ноября календарного года? -По новому закону для каждой страховой компании на календарный год должны утверждаться объемы медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, которые она обязана оплатить, и под эти объемы будут выделяться финансовые средства для оплаты медицинской помощи. Объемы медицинской помощи на очередной год должны быть установлены не позднее декабря текущего года. Они напрямую зависит от численности застрахованных лиц, которых обслуживает страховая компания и от их половозрастной структуры. Для того, чтобы объемы сформировать наиболее точно, основное движение численности застрахованных граждан, связанное с выбором или заменой страховой компании должно быть стабилизировано на какую-то дату. Такой датой выбрано 1 ноября, т.к. уже к 1 декабря страховая компания должна рассчитать и дать свои обоснованные предложения по необходимым для нее объемам. -Исходя из всего вышесказанного можно сделать вывод, что после 1 ноября гражданин уже не сможет написать заявление о выборе СМО? -Прием заявлений о выборе СМО после 1 ноября календарного года на текущий календарный год допускается только в исключительных случаях, установленных законом, о которых мы уже упоминали, в частности это случаи изменения места жительства. Во всех остальных случаях заявления о выборе СМО, поданные застрахованными лицами после 1 ноября будут приниматься страховыми компаниями, но такие заявления будут расцениваться как выбор (замена) СМО на следующий календарный год, а не на текущий. -А если гражданину надо срочно получить полис ОМС после 1 ноября календарного года? Что ему делать и куда обращаться? -Здесь может быть два варианта действий. Если у гражданина есть полис, но он пришел в негодность или изменились персональные данные застрахованного лица, размещенные на полисе, то для переоформления полиса он должен будет обратиться только в ту СМО, в которой был застрахован ранее, даже если до 1 ноября текущего календарного года ни разу не реализовал свое право выбора СМО. При обращении в страховую компанию гражданин напишет заявление на выдачу полиса, а заявление о выборе (замене) СМО писать не будет, т.к. данный выбор или замена уже не могут быть реализованы. Если же речь идет о первичном получении полиса ОМС в этот период, Т.е. гражданину полис ОМС ни разу не выдавался, то ему надо будет обратиться в территориальный фонд ОМС, который направит его в одну из страховых компаний, работающих в регионе. Т. е. первичный выбор СМО для таких граждан в этот период времени будет осуществлять территориальный фонд. Задача территориального фонда в этот период равномерно распределять между всеми страховыми компаниями тех застрахованных лиц, которые будут нуждаться в получении полиса ОМС. Такое равномерное распределение не повлияет на объемы медицинской помощи, которые в этот период времени уже будут формироваться для страховых компаний. Если гражданин не будет удовлетворен выбором СМО, который за него осуществил территориальный фонд, то с 1 января следующего календарного года он может осуществить замену СМО . -Законом предусмотрено, для получения полиса обязательного медицинского страхования застрахованное лицо лично или через своего представителя подает заявление о выборе страховой медицинской организации. Устанавливаются ли Законом какие-то ограничение на возможность получения полиса ОМС только по месту постоянной регистрации гражданина? Или получить полис можно будет как по месту постоянного жительства, так и по месту временного пребывания? -И до вступления в действие Закона, если гражданин имел постоянное место жительства в одном субъекта РФ, но выезжал на работу в другой регион и имел там временную регистрацию, он мог получить полис работающего гражданина в этом другом регионе по месту работы. С момента вступления в действие Закона застрахованное лицо может осуществить выбор СМО и получить полис ОМС как по месту жительства, так и по месту пребывания (временной регистрации). Отдельной статьей Закона установлено, что при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах осуществляются сбор, обработка, передача и хранение сведений о застрахованных лицах, включающих место жительства, а также место и дату регистрации (пребывания). Однако, чтобы получить полис по месту пребывания застрахованное лицо должно официально подтвердить адрес места пребывания (временной регистрации) на территории субъекта РФ документом, выдаваемом в соответствии приказом Федеральной миграционной службы России № 208 от 20 сентября 2007 года «Об утверждении административного регламента предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по регистрационному учету граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации» (в ред. Приказа ФМС РФ от 23.12.2009 № 364) -Подводя итог всему вышесказанному можно сделать вывод, что всем гражданам предстоит принять решение: какую страховую компанию выбрать. И очень важно в выборе не ошибиться, т.к. поменять выбранную компанию можно будет не ранее следующего календарного года. Что можно посоветовать тем гражданам, которые захотят это право выбора реализовать или будут вынужденно такое решение принять в срочном порядке из-за необходимости срочной замены или получения полиса ОМС? -Сегодня услуги по обязательному медицинскому страхованию предлагает достаточно большое количество страховых компаний, и очень важно понять насколько услуги одной компании по качеству и сервису отличаются от услуг других компаний. Разобраться в этом не всегда просто. Не стоит доверять только словам и обещаниям. Во-первых, необходимо внимательно присмотреться к той СМО, в которой вы застрахованы в настоящее время. Если у вас не было конфликтов с работниками страховой компании и у вас не сложилось о страховой компании ни положительного, ни отрицательного мнения, задумайтесь над следующими вопросами: -Насколько услуги страховой компании доступны вам? Есть ли недалеко от вашего места жительства офис данной СМО, в котором можно получить полис ОМС для вас и ваших родных (дети, престарелые родители), а при необходимости внести в него изменения персональных данных? -Предоставляет ли страховая компания услуги по доставке полиса ОМС на дом в ряде случаев? -Имеется ли в компании круглосуточная консультационно-диспетчерская служба с бесплатным телефонным номером? Ведь именно наличие таких служб позволяет застрахованному гражданину чувствовать себя более уверенным и защищенным в различных конфликтных ситуациях, связанных с получением медицинской помощи. Работники таких служб могут не только про консультировать обратившегося, но и своевременно предпринять какие-то действия, направленные на защиту его интересов. Если вы уже обращались в такую службу, оцените, насколько действия работников СМО были профессиональными и оперативными. А если не обращались, позвоните и задайте несколько вопросов, наверняка у вас есть, о чем спросить. Уточните, имеется ли в вашей компании специализированная служба защиты прав застрахованных граждан? Кто в ней работает? Каков уровень квалификации врачей-экспертов, организующих разбор жалоб и проведение экспертизы качества медицинской помощи? Если вы уже обращались с письменной жалобой в свою страховую компанию, то вспомните: остались ли вы удовлетворены уровнем защиты ваших прав на досудебном уровне? Оцените также доброжелательность, внимательность работников компании к вам, желание помочь оперативно и качественно. Это также окажется не лишним. В общем, необходимо собрать побольше информации о страховой компании, о ее репутации на страховом рынке. С 2011 г все СМО обязаны размещать такую информацию и на своем официальном сайте. Загляните на сайт, оцените доступность и открытость информации, наличие возможности задать вопрос и получить оперативный ответ. Попытайтесь собрать сведения от тех, кто уже пользуется услугами компании, на которую вы обратили внимание. Полистайте прессу, оцените, как часто выбранная вами компания публикует статьи, в которых разъясняет гражданам их права и обязанности, дает полезные советы о необходимых действиях при возникновении трудностей с получением медицинской помощи. Ведь знать свои права, уметь правильно ими пользоваться и подключать к решению проблем, возникающих при оказании медицинской помощи, все предусмотренные законодательством возможности, очень важно. Последовав этим простым советам, вы сможете сделать обдуманный выбор и сократить вероятность ошибки. -Последний вопрос, Елена Владимировна А если гражданину нет необходимости получать новый полис и он не реализует выбор страховой компании в этом году, что будет дальше? -Ничего страшного не произойдет. Выбор страховой компании можно будет сделать в последующие годы. А до тех пор, пока гражданин такое заявление о выборе не напишет, он будет просто считаться застрахованным той страховой компанией, которая выдала ему полис ОМС, находящийся у него на руках. -Спасибо. Будем надеяться, что это интервью поможет нашим читателям разобраться со всеми вопросами, касающимися действия медицинских полисов и выбора страховой медицинской организации. Беседовала Н. Петухова
Категория: Наши интервью |
Просмотров: 13089 |
Добавил: Людмила
| Рейтинг: 5.0/4 |
Здравствуйте! Скажите пожалуйста я прописана в Махачкале но живу в Москве.Получила новый полис и обратилась в поликлинику к которой относимся по адресу, не приняли и требуют регистрацию. Что мне делать в этой ситуации? Спасибо!!!
Добрый день! Моя дочь учится в кадетском корпусе. Администрация корпуса настаивает на скорейшей замене полиса ОМС, а страховая компания дает нам разъяснения, что тк полис был выдан в 2010г. (была утеря полиса), то менять его на новый не нужно. В корпусе просят дать ссылку на закон (основание) почему не надо менять полис. Как нам им объяснить?
у меня к вам вопрос.я сама из Мурманска а учусь сейчас в Кинешме.у меня закончился медицинский полис,и меня здесь не хотят принимать врачи на прием,т.к. срок действия полиса закончен. заходила здесь в страховую компанию, на что мне сказали что вы пользоваться им можете до 1января 2011, а продлить полис или выдать новый мы вам не можем. скажите пожалуйста что мне делать в этой ситуаций,если в данный момент я нуждаюсь в медицинскои помощиа врачи мне отказывают ссылаясь на полис????
Статья отличная! Но не понятно следующее: При использовании универсальных электронных карт где взять устройства для считывания информации? Где будут храниться Базы данных застрахованных лиц по нужному ЛПУ (кто их будет для ЛПУ выгружать)? Как будет выглядеть новый полис (в картинках)?
Очень толковая статья. Огромное спасибо за разъяснение и сотрудникам газеты и представителю страховой компании. Подробней и доходчивей на сегодня в интернете ничего не нашел.
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи. [ Регистрация | Вход ]
